자궁경부암 자궁내막암 난소암 유방암 갑상선암
 
 
근래에 자궁경부암의 검진이 도입된 이후 한국여성에서 가장 많이 발생하던 자궁경부암은 현저히 감소되어 유방암보다 발생율이 낮아졌다. 이것은 자궁암의 검진으로 상피내암 이전의 단계에서 조기진단 및 치료를 할 수 있게 되어 암으로 이행되는 것을 효과적으로 차단할 수 있었기 때문이다. 실제로 자궁경부의 표피에 발생된 상피내암을 포함한다면 발생율은 여성에서 볼 수 있는 암중 가장 많게 된다. 그러나 우리나라는 아직도 연간 약 5,000 예의 자궁경부암 환자가 보고 되고 있어 선진국보다 6배 이상 많다. 이러한 차이는 인종 및 사회적 여건이 있겠지만 보다 더 근본적인 것은 검진체계의 낙후성과 고위험군에 대한 적절한 관리 체계의 부족을 의미한다. 최근 자궁경부암의 발생기전에 대한 분자생물학적 지식이 축적되면서 다양한 예방 및 치료 방법들이 소개 되고 있다. 따라서 여성들이 자궁경부암의 발생원인과 조기검진의 중요성을 인지한다면 자궁경부암 발생율의 감소에 중요한 역할을 할 수 있을 것이다.

자궁경부암의 원인
인간 유두종 바이러스(HPV)는 상피와 점막의 증식을 유발하는 이중 나선 구조의 DNA 바이러스로서 성적으로 활발한 여성의 생식기 상피세포에 잘 감염된다. 현재까지 알려진 HPV의 아형은 120여종이 되며 이중 자궁경부암의 발생과 밀접한 관계가 있는 것을 고위험군 아형으로 분류하며 HPV 16형은 편평상피암, HPV 18형은 선암에서 주로 발견된다. 그 외에 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59, 64, 68형 등이 있다. 콘딜로마와 같은 양성 종양을 유발하는 저위험군 아형으로는 6, 11, 42, 43, 44형 등이 있다. 고위험군 HPV의 유전자는 종양형성 단백질을 생산함으로써 종양억제유전자에서 만들어지는 종양억제 단백질의 작용을 방해하는 능력이 있다. 따라서 유전자가 손상된 세포가 자연적으로 사멸되어 치유되는 과정을 방해하기 때문에 손상된 유전자를 가진 세포가 자연적으로 치유되거나 사멸하지 못하고 암세포로 변형되게 된다.

HPV의 감염은 대부분 일과성이며 재감염이 흔해 발생율과 유병율을 확인하기가 어렵다. 일반적으로 성생활이 시작된 여성의 3-10%가 지속성 HPV 보균자로 알려져 있다. HPV는 성교에 의해 전파되는 일종의 성병으로 보고 있지만 남성의 성기에서는 바이러스의 존재를 확인하기가 쉽지 않다. 여성 호르몬의 변화가 활발한 사춘기 이후의 자궁경부 상피는 바이러스에 잘 감염되는 조직학적 특성을 가지지만 대부분 자가면역으로 1-2년 내에 자연적으로 소실된다. 따라서 젊은 여성에서 보다 중년 이후의 여성에서 바이러스가 발견되면 주의를 요하게 된다.
 
자궁경부 상피내병변이란?
자궁경부암과 관련된 상피내병변의 분류는 최근 상피내 종양과 HPV의 관련성이 밝혀지면서 저등급 상피내병변과 고등급 상피내병변으로 구분한다. 상피내 종양이란 조직학적 및 세포학적으로 암과 유사하나 표피하 기저막을 통과하여 기질 내로의 침습이 없는 암 이전의 상태에 있는 병변을 통칭한다. 대부분의 HPV 감염은 육안으로 확인할 수 없는 불현성 감염상태로 나타나지만 상피내 종양과 연관된 세포학적 변화가 있는 것으로서 상피내 종양과 명백한 구분이 어렵다. 저등급 상피내병변에는 HPV와 관련된 세포학적 변화와 저등급 상피내 종양(경도 이형증)이 포함되며 고등급 상피내병변에는 증등도 및 중증 이형증과 상피내 암이 포함된 중증 상피내 종양이 포함된다.

상피내 종양은 평균 25세부터 나타나기 시작하며 상피내 암으로 진행되는 데는 약 7년, 상피내 암에서 침윤 암까지는 약 10년 정도 소요되어 결국 상피내 종양에서 침윤 암까지는 약 15년 이상의 시간이 필요하다. 따라서 검진으로 침윤 암 이전의 암전구 병변을 발견할 수 있는 시간이 충분하기 때문에 검진만으로도 가장 쉽게 자궁암의 발생을 예방할 수 있게 된다. 저등급 상피내병변은 대부분 자연적으로 소실되지만 고등급 상피내병변은 소멸되는 경우가 적다. 따라서 선별검사를 통해 고등급 상피내 병변을 발견하여 적절한 진단 및 치료를 받게 하는 것이 자궁경부암의 예방에 중요하다.
 
자궁경부암의 예방은 어떻게 하나.
암을 예방하는 방법에는 환경으로부터 암을 유발할 수 있는 위험인자를 제거하는 일차 예방, 암으로 진행될 소인을 조기에 발견하여 제거할 수 있게 하는 선별검사에 참여하는 이차예방 그리고 발암현상을 유발하는 과정을 차단하기 위해 다양한 영양소 및 약제를 사용하는 삼차적 예방 방법이 있다.

A. 1차예방방법: 고위험 인자의 제거
자궁경부암의 발생 원인이 되는 소인을 인지하여 제거하는 방법이 있다. 다음과 같은 자궁경부암 발생의 고위험 인자를 가진 여성은 철저한 선별검사를 받는 것이 자궁경부암의 예방에 가장 중요하다. 자궁경부암 발생의 고위험 인자로는
1. 조기 성경험 (17세 이전의 경험),
2. 다수의 성 상대자,
3. 조기 임신,
4. 인간 유두종바이러스에 감염,
5. 도시 생활,
6. 빈곤계층,
7. 면역결핍상태,
8. 흡연,
9. 이전의 비정상 세포진검사,
10. 조기검진을 받지 않은 여성,
11. 영양결핍증,
12. 불임,
13. 경구피임제 복용,
14. 고위험 남성상대.
15. 여성호르몬(diethylstilbestrol) 사용 등이 있다.


B. 2차 예방 방법: 선별검사 및 암전구 병소의 제거

1. 선별검사

1) 세포진 검사
세포진 검사는 자궁경부암 및 암 이전의 병변을 확인하여 주는 검사로서 비용-효과 및 편리성에서 가장 이상적인 방법이다. 체계화된 세포진 검사를 통해 자궁경부암의 발생빈도와 사망률은 현저하게 감소되었으나 세포진 검사 자체가 가지고 있는 한계에 따른 높은 위 음성율 때문에 세포진 자체로는 정확한 진단이 어렵다. 세포진 검사의 위 양성율은 1%미만이지만 위 음성율이 15-40%이기 때문에 세포진 검사에 이상이 있는 경우는 반드시 질확대경을 통한 조직검사를 이용한 진단적 검사가 필요하며 세포진 검사가 정상이라고 하여도 안심할 수 없기 때문에 규칙적이고 반복적인 검사가 필요하다. 최근에는 높은 위음성율을 가진 세포진검사의 단점을 보완하기 위해 자궁경부촬영이나 HPV검사 등의 보조적 검사를 시행하고 있다. 일반적으로 성경험이 시작된 때부터 매년 정기적 검진을 받아야 한다.

2) 자궁경부촬영법 (서비코그라피)
자궁경부촬영은 자궁경부를 초산으로 처리한 후 표피의 변화를 촬영하여 전문가가 확인하는 방법이다. 세포진 검사에 비해 상피내 종양의 진단에 대한 감수성은 높지만 비특이적인 초산성 변화 때문에 위 양성율이 높아 특이성은 낮다. 그러나 상피내 종양의 발견율은 세포진 검사에 비해 5배 정도 높다. 최근에는 초산에 의한 반응을 실시간으로 관찰하여 기록할 수 있어 위 양성율의 감소에 도움이 될 뿐만 아니라 자궁경부를 확대(x6배)하여 볼 수 있기 때문에 판독자가 지적한 부위를 정확하게 재현하여 정조준하에 조직을 생검 할 수 있다. 선별검사의 가장 중요한 목표는 검사의 간격을 길게 하고 고등급 병변을 정확하게 발견하여 치료 받게 하는 것이므로 절대로 암 병변을 놓쳐서는 안 된다. 따라서 위 음성율이 높은 세포진 검사와 병행하여 고등급 상피내병변과 암의 검진에 효과적인 자궁경부촬영법을 병용하고 있다. 특히 세포진 검사에서 비정상 소견이 있는 경우에는 세포진 검사를 재검 하는 것보다 자궁경부촬영을 시행하는 것이 감수성이 높다.

3) HPV 검사
최근 발암성 HPV의 실체를 다양한 분자생물학적 기법을 이용하여 확인할 수 있어 선별검사에 이용하고 있다. 임상적으로 HPV 검사는 HPV의 종류를 구분하는 방법과 바이러스의 양을 측정하는 두 가지 방법을 사용한다. 정상소견인 세포진 검사일지라도 고위험군 HPV 아형에 양성인 환자는 15%에서 5년 내에 세포진 검사에 이상을 보이는 것으로 보고되고 있다. 성생활이 활발한 젊은 여성은 HPV에 감염될 가능성이 많지만 대부분 감염과 자연적인 쇠퇴가 반복되므로 자궁경부암으로 진행될 가능성이 적어 선별검사로서 HPV 검사의 의미가 적다. 그러나 30세 이후에는 일시적 감염보다는 지속적이거나 잠복된 상태이므로 암발생의 위험도가 높아 검사의 의의가 높다. HPV 검사가 필요한 근거는 저등급 상피내병변을 가진 환자 중 10-25%만이 고등급 상피내 종양 혹은 침윤암으로 진행되며 진행된 병변을 가진 환자 중 90% 이상이 고위험군 HPV (16,18,35,36) 아형에 감염되어 있다.

2. 암전구 병소의 관리
저등급 상피내병변은 검진 대상자 중 약 1.6% (0.7-4.3%)에서 나타나며 대부분이 HPV가 감염된 경우이다. HPV가 양성인 경우에는 2년 내에 25%에서 그 이상의 병변으로 진행하기 때문에 철저한 추적검사가 필요하다. 저등급 상피내병변을 추적 관찰하면 대부분은 변화 없이 지속되거나 자연적으로 소실되지만 약 15% (5-28%)에서 고등급 상피내 종양으로 진행되며 침윤암으로 진행되는 경우는 매우 드물 뿐만 아니라 (0.2%) 진행된다고 하여도 상당한 시간이 필요하므로 병변의 진행 과정을 주의 깊게 관찰할 여유가 있다.

1) 관찰
HPV 검사는 양성이지만 자궁경부촬영진 혹은 조직학적으로 상피내 종양이 없고 바이러스 감염 소견만 있는 불현성 감염인 경우는 6-12개월 이후에 관찰한다. 저등급 상피내 병변인 경우에는 주로 3-6개월 간격으로 관찰한다. 이러한 경우에 고가의 바이러스 검사를 하고도 현재로는 마땅한 치료 방법이 없어 의사와 환자에게 심적인 부담을 가지게 한다. 의사는 환자가 암에 대한 공포를 갖지 않게 설명해야 하는 부담이 있다.

2) 병변의 절제요법
고등급 상피내 병변인 경우 상피내 암으로 진행될 위험성이 높기 때문에 국소 파괴요법인 전기소작술, 냉동치료, 레이저증발, 그리고 자궁경부 원추절제술 등을 사용하지만 환자에 따라 자궁적출술을 시행하기도 한다.


B. 3차 예방 방법: 영양소 및 약제를 이용한 예방


1) 미세영양소 및 약제
식사와 암의 발생과는 밀접한 상관관계가 있음은 이미 알려져 있는 사실이다. 양양소들은 세포에서 일어나는 암화과정에 영향을 미치기 때문에 영양소의 적절한 공급은 암화과정의 초기에 예방 혹은 역전시키는데 관여할 수 있다. 영양소의 영향에 대한 연구들은 바이타민 A와 레티노이드 계열, 바이타민 C, 카로텐 계열, 엽산, 토코페롤 등이 자궁경부 상피내 종양과 자궁경부암의 발생과 관계가 있는 것으로 밝히고 있다. 바이타민 A는 상피의 재생과 분화에 중요한 역할을 하며 레티노이드는 HPV 유전자의 현을 감소시켜 종양단백질 합성을 억제하는 효과가 있다. 엽산은 정상적인 세포의 성장과 번식 그리고 분화에 관여하는 DNA의 합성에 보조효소로 관여하고 있으며 이것이 결핍된 여성은 HPV에 감염되기 쉽다. 비스테로이드성 항염증제는 내인성 프로스타글란딘 생합성을 방해함으로써 종양성 혹은 비종양성 세포 증식과 면역기능을 조절하는 역할을 한다.

아연은 세포의 정상적인 성장과 증식에 필수적인 미네랄이다. 유전자의 발현에 필요한 전사인자들은 그들의 구조적 안정과 DNA와 결합하기 위해 아연을 필요로 한다. 혈중 아연의 농도가 낮은 사람에서 암의 발생이 많으며 대부분의 암 환자들은 혈중 아연의 농도가 정상인에 비해 낮다. 아연은 갑상선암, 전립선암, 난소암, 태반암, 직장암 등의 암세포에서 적정한 농도에서는 성장의 억제와 아포토시스를 유발한다. 아연은 감기 바이러스, C형 간염바이러스, 에이즈 바이러스 등 다양한 종류의 바이러스에 대해 억제 능력을 가지고 있다. 특히 자궁경부이형증 및 자궁경부암 환자에서는 혈중 아연의 농도가 감소되어 있다. HPV 16형에 감염된 환자에서 혈장내 레티놀이 높은 HPV 양성 여성에서는 이형증이 자연적으로 소실되며 혈중 아연의 농도가 높으면 예방적 효과가 있다. 특히 아연은 HPV 감염 병변의 치료 후 상피조직의 재생을 촉진하며 특히 재발의 감소에 효과가 있다.

2) HPV의 예방 및 치료 백신
지금까지 자궁경부암을 예방하기 위한 최선의 방법은 검진을 통해 자궁경부암 전구 병변을 조기에 진단하여 치료를 받게 함으로써 자궁경부암으로 진행되는 것을 차단하는 것이었으나 최근 분자생물 및 면역학의 발전으로 HPV에 대한 백신의 개발이 가능하게 되어 전구병변의 발생 조차 미연에 예방할 수 있는 방법이 개발되었다. 그러나 현재까지 개발된 백신은 자궁경부암의 원인이 되는 HPV중 가장 흔히 보이는 HPV-16형과 -18형을 대상으로 하였으며 90% 정도에서 만이 예방효과를 보이고 있기 때문에 백신을 사용한 여성에서도 반드시 규칙적인 선별검사를 시행하여야 하는 단점이 있다. 더욱이 성경험이 없는 10대 소녀를 우선적으로 접종 대상으로 하기 때문에 폐결핵과 간염 바이러스와 같이 자연적인 생활 속에서 미필적으로 감염되는 것이 아니라 미래의 성 파트너에 의해서 감염될 수 있는 일종의 성병을 예방하기 위한 것이라는 점을 미리 설명해야 하는 어려움이 있다. 자궁경부암은 예방 및 선처치를 할 수 있는 기회가 많이 있기 때문에 간염과 달리 모든 여성을 대상으로 하기에는 비용-효과 면에서 세밀한 계산을 하여야 한다.

 
결론
자궁경부암의 원인 중 가장 중요한 인자는 HPV의 감염에 의한 것이다. 따라서 HPV에 감염될 수 있는 기회를 차단하는 것이 가장 중요하며 감염된 경우에는 HPV 감염에 의한 세포의 악성화 과정을 차단할 수 있는 적절한 면역체계의 활성화와 항바이러스의 효과를 가지고 있는 영양소의 충분한 섭취와 적절한 휴식을 하는 것이 매우 효과적이다. 특히 바이러스의 감염을 조장하거나 세포의 악성화에 관여하는 니코틴의 흡수를 억제하기 위해 금연을 한다거나 여성호르몬의 과다 섭취를 줄이기 위해 경구피임제 사용자는 다른 방법의 피임을 하는 것이 좋다. 특히 젊은 여성에서는 HPV 백신을 사용함으로써 HPV 감염에 대한 내성을 유지하는 것이 효과적인 방법이 되겠다.